Διαβητική Αμφιβληστρο­ειδοπάθεια

Η όραση και ο αμφιβληστροειδής

Η όραση είναι μία από τις πιο σημαντικές αισθήσεις μας. Όταν ανοίγουμε τα μάτια μας, το φως εισέρχεται στο μάτι. Περνά μέσα από τον κερατοειδή, τον φακό και το υαλοειδές και στη συνέχεια απορροφάται από τον αμφιβληστροειδή.

Ο αμφιβληστροειδής αποτελείται από εκατομμύρια μικρά κύτταρα όρασης (φωτοϋποδοχείς) και είναι υπεύθυνος για τη μετατροπή της οπτικής εικόνας σε ηλεκτρικό σήμα, το οποίο στη συνέχεια επεξεργάζεται ο εγκέφαλος και το μετατρέπει ξανά σε εικόνα. Λειτουργεί δηλαδή ως ένα είδος φιλμ που καταγράφει αυτό που βλέπουμε.

Στο κέντρο του αμφιβληστροειδούς υπάρχει μια περιοχή 2–3 χιλιοστών που ονομάζεται ωχρά κηλίδα. Είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη περιοχή, υπεύθυνη για την ευκρινή όραση (λεπτομέρειες των αντικειμένων) καθώς και για την αντίληψη των χρωμάτων. Γι’ αυτό οι νοσηρές αλλαγές σε αυτή την περιοχή είναι ιδιαίτερα σοβαρές.

Ο διαβήτης και το μάτι

Ο διαβήτης επηρεάζει το σώμα σας με πολλούς διαφορετικούς τρόπους. Μεταξύ άλλων, μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία του σώματος. Όταν επηρεάζει τα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, ονομάζεται διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι ύπουλη: οι αλλαγές αρχικά δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα, δηλαδή η οπτική οξύτητα (όραση) παραμένει φυσιολογική. Σταδιακά όμως μπορεί να προσβληθεί το κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, η ωχρά κηλίδα. Τότε επηρεάζεται η οπτική σας οξύτητα. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί αιμορραγία μέσα στο μάτι, η οποία οδηγεί σε ξαφνική επιδείνωση της όρασης.

Με την τακτική εξέταση του βυθού σας, μπορούμε να εντοπίσουμε τις αλλαγές έγκαιρα, πριν αρχίσουν να εμφανίζονται συμπτώματα. Αυτό είναι και το σημαντικότερο, γιατί η θεραπεία συνήθως μόνο επιβραδύνει την πορεία της νόσου. Η οπτική οξύτητα που έχει χαθεί στο ένα μάτι δεν μπορεί πάντα να ανακτηθεί.

Τι συμβαίνει στο μάτι;

Ο αμφιβληστροειδής αποτελείται από εκατομμύρια κύτταρα όρασης και μεγάλο αριθμό μικρών αιμοφόρων αγγείων. Στον διαβήτη, οι αυξημένες τιμές σακχάρου στο αίμα οδηγούν σε διαταραχές του μεταβολισμού που αποδυναμώνουν τα τοιχώματα των αγγείων και προκαλούν μικρές διογκώσεις σε αυτά τα μικρά αιμοφόρα αγγεία.

Οι διογκώσεις αυτές είναι οι πρώτες ορατές αλλαγές και στην εξέταση εμφανίζονται ως μικρές κόκκινες κουκκίδες στον αμφιβληστροειδή (μικροανευρύσματα).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι διογκώσεις μπορεί να σπάσουν και να υπάρξει διαρροή από τα τοιχώματά τους. Τότε εμφανίζονται αλλοιώσεις με τη μορφή οιδήματος, αιμορραγίας ή διαρροής λιπιδίων του αίματος (εξιδρώματα). Όταν το οίδημα ή τα εξιδρώματα φτάσουν στην ωχρά κηλίδα και την επηρεάσουν, διαταράσσεται η ικανότητα του αμφιβληστροειδούς να αποδίδει τις οπτικές εικόνες.

Σε μεταγενέστερο στάδιο, τα μικρά αιμοφόρα αγγεία μπορεί να φράξουν, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη ροή αίματος και έλλειψη οξυγόνου στον αμφιβληστροειδή. Ο αμφιβληστροειδής προσπαθεί να αντισταθμίσει την έλλειψη οξυγόνου σχηματίζοντας νέα αιμοφόρα αγγεία. Αυτά είναι αδύναμα και σπάνε εύκολα, προκαλώντας αιμορραγία που μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία επιδείνωση της όρασης.

Τελικά, τα παθολογικά νέα αιμοφόρα αγγεία μπορεί να προκαλέσουν έλξη στον αμφιβληστροειδή, ο οποίος έτσι κινδυνεύει να αποκολληθεί. Στη χειρότερη περίπτωση, αυτό μπορεί να προκαλέσει τύφλωση.

Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και στάδια

Περίπου το ένα τρίτο των ατόμων με διαβήτη έχουν κάποια μορφή αλλαγών στον αμφιβληστροειδή. Από αυτούς, το 10–35% διατρέχουν κίνδυνο απώλειας όρασης.

Σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 που εμφάνισαν τη νόσο πριν από την ηλικία των δέκα ετών, πρακτικά δεν υπάρχουν αλλαγές στον αμφιβληστροειδή πριν από την εφηβεία. Σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, αλλαγές στον αμφιβληστροειδή είναι ορατές έως και στο ένα τρίτο των περιπτώσεων ήδη τη στιγμή της διάγνωσης του διαβήτη.

Δύο μορφές αλλαγών που απειλούν την όραση

Στον διαβήτη τύπου 1, η ανάπτυξη νέων μικρών αιμοφόρων αγγείων είναι η πιο συχνή μορφή. Στον διαβήτη τύπου 2, πιο συχνές είναι οι αλλαγές στην περιοχή γύρω από την ωχρά κηλίδα.

Στάδια

Υπάρχει το μη παραγωγικό και το παραγωγικό στάδιο.

• Μη παραγωγικό στάδιο: χωρίζεται σε ήπιου, μέτριου και σοβαρού βαθμού. Σε αυτά τα στάδια δεν χρειάζεστε θεραπεία.
• Παραγωγικό στάδιο: υπάρχουν παθολογικά νεοαγγεία. Τα αγγεία αυτά αναπτύσσονται λόγω ενός παράγοντα που λέγεται VEGF, ο οποίος παράγεται όταν κάποια περιοχή του αμφιβληστροειδούς ισχαιμεί, δηλαδή δεν λαμβάνει αρκετό αίμα. Επειδή τα αγγεία αυτά είναι παθολογικά, αιμορραγούν και διαρρέουν, και αν δεν γίνει θεραπεία υπάρχει κίνδυνος να οδηγήσουν σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που γνωρίζουμε ότι επηρεάζουν πόσο γρήγορα και πόσο έντονα εμφανίζεται η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι:

1. Διάρκεια: πόσο καιρό έχει κάποιος διαβήτη. Μετά από 20 χρόνια με τη νόσο, περίπου το 90% των ασθενών τύπου 1 και τύπου 2 έχουν κάποια μορφή αλλαγών στον αμφιβληστροειδή.
2. Κακή ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα. Το επίπεδο σακχάρου στο αίμα είναι καθοριστικής σημασίας τόσο στον τύπο 1 όσο και στον τύπο 2.
3. Υψηλή αρτηριακή πίεση. Η αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 130/80 mmHg.
4. Υψηλά επίπεδα λιπιδίων στο αίμα. Ορισμένες αυξημένες τιμές λιπιδίων μπορούν να συμβάλουν σε αλλαγές στον αμφιβληστροειδή.
5. Ορμονικές αλλαγές στο σώμα. Για παράδειγμα, η εγκυμοσύνη μπορεί να επιταχύνει τις αλλαγές στον αμφιβληστροειδή.

Πρόληψη & προληπτικός έλεγχος

Αν έχετε διαβήτη, μπορείτε να βοηθήσετε στην πρόληψη των αλλαγών στον αμφιβληστροειδή. Αυτό απαιτεί καλή ρύθμιση του διαβήτη σας, με χαμηλές και σταθερές τιμές σακχάρου στο αίμα, καλή αρτηριακή πίεση και καλές τιμές λιπιδίων.

Πηγαίνετε για τακτικούς ελέγχους στον οφθαλμίατρό σας, για φωτογραφίες του βυθού των ματιών σας (diabetes screening). Με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να εντοπίσουμε έγκαιρα, σε αρχικό στάδιο, μικρές αλλοιώσεις που δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα.

Φωτογραφία βυθού (diabetes screening)

Φωτογραφίζουμε τον βυθό σας για να υπάρχει καταγραφή και για να μπορούμε να παρακολουθούμε τυχόν αλλαγές με την πάροδο του χρόνου. Για να έχει η φωτογραφία την καλύτερη δυνατή ποιότητα, σας δίνουμε σταγόνες που διαστέλλουν την κόρη του ματιού. Μετά από περίπου μισή ώρα, ή όταν οι κόρες είναι αρκετά μεγάλες, φωτογραφίζουμε τον βυθό σας με ειδική κάμερα.

Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, η συστηματική φωτογράφιση του βυθού σε όσους έχουν διαβήτη προβλέπεται από το σύστημα υγείας και ονομάζεται screening.

Πρώτη εξέταση

Εάν έχετε διαβήτη τύπου 1, πρέπει να πηγαίνετε για τακτικούς ελέγχους από την ηλικία των δέκα ετών. Εάν έχετε διαβήτη τύπου 2, πρέπει να εξεταστούν τα μάτια σας όταν γίνει η διάγνωση του διαβήτη.

Τακτικοί έλεγχοι

Ειδικές εξετάσεις

Εάν η εξέταση δείξει ότι υπάρχουν αλλαγές στον βυθό ή ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που μπορούν να επηρεάσουν την ταχύτητα και την ένταση των αλλαγών (για τον τύπο 1 και τον τύπο 2), προσαρμόζουμε τα διαστήματα των ελέγχων στα δικά σας δεδομένα. Υπάρχουν μερικοί διαφορετικοί τύποι εξετάσεων.

Τεστ όρασης

Ελέγχουμε την όρασή σας με έναν κανονικό πίνακα γραμμάτων.

Εξέταση OCT (οπτική τομογραφία συνοχής)

Σε περίπτωση οιδήματος και διαρροής αιμοφόρων αγγείων μέσα και κοντά στην ωχρά κηλίδα, μπορούμε να εξετάσουμε τον αμφιβληστροειδή με OCT, ώστε να μελετήσουμε τις διάφορες στιβάδες του. Για να διευκολυνθεί η εξέταση, σας δίνουμε σταγόνες που διαστέλλουν την κόρη. Μετά από περίπου μισή ώρα, ή όταν οι κόρες είναι αρκετά μεγάλες, λαμβάνουμε μια εικόνα εγκάρσιας τομής του αμφιβληστροειδούς. Με τη βοήθεια των εικόνων OCT μπορούμε να δούμε αν το μάτι σας έχει μη φυσιολογικές αλλαγές στον αμφιβληστροειδή και στην ωχρά κηλίδα.

Φλουοροαγγειογραφία βυθού

Είναι μια ανώδυνη εξέταση που γίνεται με ενδοφλέβια έγχυση μιας ειδικής χρωστικής. Όταν η χρωστική φτάσει στο μάτι και στον αμφιβληστροειδή, φωτογραφίζουμε τον βυθό με κάμερα βυθού. Κάνουμε αυτή την εξέταση σε περίπτωση πιο σοβαρών αλλαγών στο μάτι, για να εξετάσουμε τα αγγεία και την κυκλοφορία στον βυθό πριν από πιθανή θεραπεία με λέιζερ.

Υπερηχογράφημα ματιού

Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας που δυσκολεύει την εξέταση του βυθού, εξετάζουμε τον αμφιβληστροειδή με τη βοήθεια υπερήχων.

Θεραπεία

Φωτοπηξία με λέιζερ

Παραδοσιακά, οι σοβαρές αλλαγές στον αμφιβληστροειδή αντιμετωπίζονται με λέιζερ κατά την επίσκεψη στον γιατρό. Το είδος της θεραπείας με λέιζερ εξαρτάται από το είδος των αλλαγών που έχετε. Εάν το πρόβλημα είναι νεοσχηματισμένα αιμοφόρα αγγεία που αναπτύσσονται στον αμφιβληστροειδή, κάνουμε τη λεγόμενη παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία (PRP), μια εκτεταμένη θεραπεία του αμφιβληστροειδούς με λέιζερ. Η θεραπεία επιβραδύνει τον σχηματισμό νέων αιμοφόρων αγγείων και μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, όπως αιμορραγία και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις

Εάν οι αλλαγές είναι κοντά στην ωχρά κηλίδα, συχνά μπορούν να αντιμετωπιστούν με ήπιο λέιζερ. Εάν όμως η αλλαγή βρίσκεται στο κέντρο της ωχράς κηλίδας, δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε λέιζερ, γιατί υπάρχει κίνδυνος να βλάψουμε την ωχρά κηλίδα. Αντίθετα, αντιμετωπίζουμε τις αλλαγές με ενέσεις μέσα στο μάτι, με τοπική αναισθησία. Με τις ενέσεις αναστέλλουμε την εξέλιξη της πάθησης και του οιδήματος της ωχράς κηλίδας, και πολλές φορές η όραση βελτιώνεται. Οι θεραπείες συνήθως πρέπει να επαναλαμβάνονται και απαιτούν τακτικούς ελέγχους.

Υαλοειδεκτομή

Σε περίπτωση σοβαρότερων αλλαγών στον αμφιβληστροειδή, μπορούμε να κάνουμε χειρουργική επέμβαση στο υαλοειδές σώμα, τη λεγόμενη υαλοειδεκτομή. Κατά την επέμβαση αφαιρούμε το υαλοειδές σώμα και το αίμα που υπάρχει. Στη συνέχεια, αν χρειαστεί, μπορούμε να χειρουργήσουμε τον αμφιβληστροειδή. Κάνουμε αυτού του τύπου την επέμβαση εάν:

• Υπάρχει μεγάλη ποσότητα αίματος στο υαλοειδές, που θολώνει την όρασή σας.
• Υπάρχει έλξη στον αμφιβληστροειδή, ο οποίος έτσι κινδυνεύει να αποκολληθεί.

Ανάλογα με το είδος των αλλαγών και το αν η θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα, επιτυγχάνουμε καλά αποτελέσματα στο 50–90% των περιπτώσεων.