Ο αμφιβληστροειδής και η λειτουργία του ματιού
Ο αμφιβληστροειδής είναι μια λεπτή μεμβράνη που καλύπτει το εσωτερικό του βολβού του ματιού και περιέχει τα φωτοευαίσθητα κύτταρα που μετατρέπουν το φως που δέχεται το μάτι σε νευρικά σήματα. Μπορείτε να συγκρίνετε τον αμφιβληστροειδή με το φιλμ μιας φωτογραφικής μηχανής.
Η ωχρά κηλίδα είναι η περιοχή στο μέσο του αμφιβληστροειδούς όπου υπάρχουν τα περισσότερα κύτταρα όρασης και όπου βλέπετε πιο ευκρινώς.
Ο χοριοειδής χιτώνας είναι μια πλούσια σε αίμα μεμβράνη που βρίσκεται ανάμεσα στο λευκό του ματιού και τον αμφιβληστροειδή. Τροφοδοτεί τον αμφιβληστροειδή με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά και απομακρύνει τα άχρηστα προϊόντα.
Τι είναι η CSCR;
Η κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (CSCR) είναι μια ασθένεια κατά την οποία έχει συγκεντρωθεί υγρό κάτω από τον αμφιβληστροειδή, δημιουργώντας οίδημα στην ωχρά κηλίδα. Η ασθένεια συνήθως εκδηλώνεται ως οπτική διαταραχή: μια στρογγυλή κηλίδα ή θόλωση στο κέντρο του οπτικού πεδίου, ενώ τα χρώματα και το μέγεθος των αντικειμένων γίνονται αντιληπτά παραμορφωμένα (μεταμορφοψίες).
Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν παχύ χοριοειδή χιτώνα, επειδή εμποδίζεται η φυσιολογική εκροή αίματος από τον χοριοειδή προς την κυκλοφορία. Αυτό οδηγεί σε διαστολή των αγγείων του χοριοειδούς· η πίεση μέσα στα αγγεία αυξάνεται και το τοίχωμά τους αφήνει να περάσει περισσότερο υγρό από το κανονικό. Εάν το φράγμα μεταξύ χοριοειδούς και αμφιβληστροειδούς είναι επίσης κατεστραμμένο σε ένα ή περισσότερα σημεία, μπορεί να διαρρεύσει υγρό κάτω από τον αμφιβληστροειδή.
Οι περισσότεροι άνθρωποι που νοσούν είναι σε ηλικία εργασίας (20–50). Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες (πέντε φορές πιο συχνά). Οι γυναίκες είναι συνήθως περίπου δέκα χρόνια μεγαλύτερες από τους άνδρες όταν προσβάλλονται. Σε περίπου 85% των περιπτώσεων η ασθένεια υποχωρεί από μόνη της, αλλά όσοι πάσχουν από τη σοβαρότερη μορφή της νόσου μπορεί να μείνουν με μόνιμη μείωση της όρασης. Ωστόσο, η ασθένεια δεν οδηγεί σε τύφλωση.
Οξεία και χρόνια CSCR
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι ταξινόμησης της νόσου. Ο πιο συνηθισμένος είναι η διάκριση μεταξύ οξείας και χρόνιας CSCR.
Οξεία CSCR
Ο ασθενής συνήθως αναζητά βοήθεια επειδή μια κηλίδα ή άλλη μορφή οπτικής διαταραχής έχει εμφανιστεί ξαφνικά στο κέντρο του οπτικού πεδίου. Είναι σύνηθες ο ασθενής να βλέπει τα χρώματα διαφορετικά και να αντιλαμβάνεται τα αντικείμενα μικρότερα σε σύγκριση με το υγιές μάτι. Η ασθένεια υποχωρεί από μόνη της μέσα σε 3–6 μήνες σε περίπου 85% των περιπτώσεων. Έως και οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν τη νόσο περισσότερες από μία φορές.
Χρόνια CSCR
Όταν το υγρό δεν απορροφηθεί μέσα σε 3–6 μήνες, η νόσος ονομάζεται χρόνια και χρειάζεται θεραπεία. Υπάρχει επίσης μια ομάδα ασθενών που επισκέπτονται τον οφθαλμίατρο για πρώτη φορά λόγω συμπτωμάτων που εμφανίστηκαν σταδιακά, χωρίς προηγούμενα συμπτώματα, αλλά ήδη στην πρώτη επίσκεψη έχουν σημεία χρόνιας CSCR με πιο εκτεταμένη βλάβη στον αμφιβληστροειδή. Σε αυτόν τον τύπο πιο σοβαρής χρόνιας CSCR, μπορούμε να αποφασίσουμε θεραπεία ήδη από την πρώτη επίσκεψη.
Αν και τα συμπτώματα παρατηρούνται συχνότερα στο ένα μάτι, έως και το 40% των ασθενών έχουν σημεία της νόσου και στα δύο μάτια. Οι ασθενείς άνω των 50 ετών εμφανίζουν πιο συχνά τη νόσο και στα δύο μάτια (πάνω από το 50% των περιπτώσεων).
Παράγοντες κινδύνου
Κορτιζόνη
Ο πιο σημαντικός εξωτερικός παράγοντας κινδύνου για την CSCR είναι η χρήση κορτιζόνης (κορτικοστεροειδών). Ακόμη και μικρές ποσότητες κορτιζόνης, για παράδειγμα από ρινικά σπρέι, εισπνεόμενα ή κρέμες δέρματος, φαίνεται να παίζουν ρόλο. Συνιστούμε στους ασθενείς να διακόψουν ή να αναβάλουν τη χρήση κορτιζόνης, εάν είναι δυνατόν.
Άγχος
Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι το άγχος. Η πάθηση φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με το άγχος, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προσωπικότητα «τύπου Α» (φιλόδοξοι, εργασιομανείς). Αυτοί οι άνθρωποι συχνά βιάζονται και είναι ανταγωνιστικοί. Αναλαμβάνουν πολλά και συχνά κάνουν πολλά πράγματα ταυτόχρονα. Μελέτες δείχνουν ότι αυτοί οι ασθενείς έχουν κατά μέσο όρο υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης (της ορμόνης του στρες) στο αίμα, γεγονός που μπορεί να εξηγεί τη σχέση με τη νόσο.
Άλλοι παράγοντες
Η εργασία σε βάρδιες, ο κακός ύπνος, οι παύσεις της αναπνοής κατά τη διάρκεια της νύχτας (άπνοια ύπνου) και η εγκυμοσύνη αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.
Εξετάσεις
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές εξετάσεις που μπορούμε να κάνουμε για να τεθεί η διάγνωση.
Εξέταση οπτικής οξύτητας
Μετράμε την οπτική οξύτητα τόσο για κοντά όσο και για μακριά. Η μέτρηση δείχνει πόσο έχει επηρεαστεί η όρασή σας και η ικανότητα να διακρίνετε μικρές λεπτομέρειες.
Οφθαλμολογική εξέταση κάτω από μικροσκόπιο
Κοιτάμε τον αμφιβληστροειδή και εξετάζουμε την ωχρά κηλίδα με ειδικό μικροσκόπιο. Μερικές φορές είναι δυνατό να δούμε εάν υπάρχει οίδημα στην ωχρά κηλίδα, εάν υπάρχουν εκτεταμένες αλλαγές που δείχνουν μακροχρόνια νόσο ή σημάδια κάποιας άλλης οφθαλμικής νόσου που μπορεί να εξηγεί τη συσσώρευση υγρού (για παράδειγμα, διαρροή αγγείων λόγω ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας).
OCT (οπτική τομογραφία συνοχής)
Κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης OCT, λαμβάνουμε εικόνες διατομής του αμφιβληστροειδούς, ώστε να βλέπουμε λεπτομέρειες σε πολύ μεγάλη μεγέθυνση. Με τη βοήθεια των εικόνων, μπορούμε να μελετήσουμε τα οπτικά χαρακτηριστικά του υγρού για να εκτιμήσουμε πόσο καιρό υπάρχει η ασθένεια.
OCT-αγγειογραφία
Μερικές φορές χρησιμοποιούμε OCT-αγγειογραφία για να απεικονίσουμε τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς και να αποκλείσουμε ότι το οίδημα κάτω από την ωχρά κηλίδα οφείλεται σε διαρροή από νεοσχηματισμένα παθολογικά αγγεία λόγω ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας, επειδή αυτή η πάθηση χρειάζεται άμεση θεραπεία με ενδοϋαλοειδικές ενέσεις. Η εξέταση αυτή δεν απαιτεί έγχυση σκιαγραφικού.
Αγγειογραφία βυθού
Είναι μια ανώδυνη εξέταση που γίνεται με ενδοφλέβια έγχυση μιας ειδικής χρωστικής. Όταν η χρωστική φτάσει στο μάτι και στον αμφιβληστροειδή, φωτογραφίζουμε τον βυθό του ματιού με κάμερα βυθού. Με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να εντοπίσουμε τις περιοχές που χρειάζονται θεραπεία.
Αυτοφθορισμός
Φωτογραφίζοντας τον βυθό με ειδικό φως, μπορούμε να δούμε τόσο υπερδραστήρια όσο και ανενεργά τμήματα του αμφιβληστροειδούς. Αυτό μας βοηθά να εκτιμήσουμε πόσο εκτεταμένη είναι η ασθένεια και αν είναι χρόνια ή οξεία.
Θεραπεία
Σκοπός της θεραπείας είναι η απομάκρυνση του υγρού, ώστε να προστατευτούν τα κύτταρα της όρασης και να αποφευχθεί μόνιμη βλάβη. Πολλοί τύποι θεραπείας έχουν προταθεί με τα χρόνια και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται σε πολλά νοσοκομεία σε όλο τον κόσμο. Ωστόσο, λείπει καλή έρευνα που να επιβεβαιώνει την αποτελεσματικότητά τους. Η μόνη θεραπεία που στηρίζεται σε επιστημονική έρευνα υψηλής ποιότητας είναι η φωτοδυναμική θεραπεία (PDT).
Φωτοδυναμική θεραπεία (PDT)
Η PDT γίνεται με ενδοφλέβια έγχυση μιας ειδικής φωτοευαίσθητης ουσίας. Στη συνέχεια φωτίζουμε τις ενεργές περιοχές του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδούς με φως συγκεκριμένου μήκους κύματος, το οποίο ενεργοποιεί τη φωτοευαίσθητη ουσία και δρα στα παθολογικά αιμοφόρα αγγεία.
Σε περίπου 80% των ασθενών το οίδημα μειώνεται με την PDT. Ίσως χρειαστεί να επαναληφθεί η θεραπεία. Σε ασθενείς με μακροχρόνια χρόνια CSCR, υπάρχει κίνδυνος η θεραπεία να μην είναι αρκετά αποτελεσματική.
Στην οξεία CSCR, η θεραπεία συνήθως οδηγεί σε πλήρη αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας, αν και ο ασθενής μπορεί να παρατηρεί μικρές οπτικές διαταραχές, όπως μειωμένη αντίθεση και αλλοιωμένα χρώματα. Η θεραπεία της χρόνιας CSCR μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και σταθεροποιεί ή επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Συνήθως η οπτική οξύτητα δεν επανέρχεται σε ό,τι ήταν πριν.
Θεραπεία της οξείας CSCR
Επειδή η οξεία CSCR συνήθως υποχωρεί από μόνη της, δεν χρειάζεται να δοθεί θεραπεία αμέσως· αντίθετα, συνιστάται επανέλεγχος σε 3 μήνες. Εάν τρεις μήνες μετά την εμφάνιση της νόσου υπάρχει ακόμη υγρό κάτω από τον αμφιβληστροειδή και κρίνουμε ότι απειλεί την όραση, αντιμετωπίζουμε την ασθένεια με φωτοδυναμική θεραπεία.
Θεραπεία της χρόνιας CSCR
Επειδή οι ασθενείς με χρόνια CSCR έχουν χειρότερη πρόγνωση, μπορούμε να κάνουμε φωτοδυναμική θεραπεία ήδη από την πρώτη επίσκεψη. Ωστόσο, η ποσότητα του υγρού κάτω από τον αμφιβληστροειδή ποικίλλει και μερικές φορές εξαφανίζεται εντελώς, γι’ αυτό ορισμένες φορές επιλέγουμε να περιμένουμε.
Ένεση anti-VEGF
Σε ορισμένες περιπτώσεις χρόνιας CSCR, το οίδημα της ωχράς κηλίδας προκαλείται όχι μόνο από τη δυσλειτουργία του χοριοειδούς αλλά και από νεοσχηματισμένα, εύθραυστα αιμοφόρα αγγεία κάτω από την ωχρά κηλίδα που διαρρέουν. Τότε μπορούμε να επιβραδύνουμε τον σχηματισμό νέων αγγείων και να σταματήσουμε τη διαρροή με ένεση ενός φαρμάκου (anti-VEGF) μέσα στο μάτι.
Άλλες θεραπείες
Εάν τα σημεία διαρροής βρίσκονται αρκετά μακριά από την ωχρά κηλίδα, μπορούμε να σφραγίσουμε τα αγγεία που διαρρέουν με λέιζερ. Η θεραπεία αυτή είναι πιο σύντομη από την PDT, αλλά δεν στοχεύει στη βασική αιτία της νόσου (έναν χοριοειδή που δεν λειτουργεί σωστά). Επιπλέον, υπάρχει κάποιος κίνδυνος η θεραπεία να προκαλέσει ένα μικρό θολό σημείο στο οπτικό πεδίο, που μπορεί να μεγαλώσει με τον χρόνο· γι’ αυτό αποφεύγεται η θεραπεία με λέιζερ κοντά στην ωχρά κηλίδα.
Πολλές άλλες θεραπείες έχουν περιγραφεί με τα χρόνια, με θετική επίδραση σε λίγους ασθενείς. Επειδή η νόσος υποχωρεί από μόνη της σε μεγάλο ποσοστό ασθενών, χρειάζονται μεγάλες, καλά σχεδιασμένες μελέτες με ομάδα ελέγχου για να αποδειχθεί ότι μια προτεινόμενη θεραπεία έχει πραγματικό αποτέλεσμα.
Έρευνα
Πολλές ομάδες ειδικών έχουν ασχοληθεί με την κλινική και γενετική έρευνα για την CSCR. Αυτό έχει οδηγήσει σε καλύτερη γνώση της θεραπείας και του γενετικού υποβάθρου της νόσου. Πολλές μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για να διευκρινιστεί η αιτία της συσσώρευσης υγρού κάτω από τον αμφιβληστροειδή και να αναπτυχθούν νέες θεραπείες, ειδικά για ασθενείς με τη σοβαρή χρόνια μορφή της νόσου, που αντιμετωπίζεται πιο δύσκολα. Είχα τη χαρά και την τύχη να συμμετάσχω σε ορισμένες από αυτές τις έρευνες κατά την παραμονή μου στη Σουηδία.